Sezione 3 · Alopecia Androgenetica

Miniaturizzazione follicolare: meccanismi cellulari e implicazioni per la chirurgia

Direzione editoriale

Dir. Mario Luigi Pallaoro, Clinica Pallaoro, Padova

Revisione scientifica

Dott. Niccolò Maria Pallaoro, chirurgo estetico, Clinica Pallaoro

Target

Chirurghi plastici, dermatologi, tricologi, ricercatori e specializzandi

Livello di evidenza

Scienza di base studi istologici su sezioni orizzontali, colture di cellule della papilla dermica umana e modelli murini; i meccanismi sono in parte dimostrati solo in vitro

Ultimo aggiornamento

Ottobre 2026

2.Anatomia microscopica e ultrastrutturale

Che cosa cambia nel follicolo

Il follicolo miniaturizzato è più piccolo in tutte le sue componenti. La papilla dermica ha meno cellule e un volume ridotto; il bulbo, che nel follicolo terminale in anagen si trova nel sottocutaneo, risale nel derma; le guaine epiteliali sono più sottili; il fusto ha un diametro minore, è più corto e spesso meno pigmentato. Sotto il follicolo miniaturizzato rimane un cordone di tessuto connettivo, la stela fibrosa, che segna il tragitto percorso dal follicolo terminale e documenta la sua profondità originaria.

Le misure istologiche

Nelle sezioni orizzontali, introdotte nello studio delle alopecie da Headington e applicate all’alopecia androgenetica da Whiting, la miniaturizzazione si misura con il rapporto tra follicoli terminali e follicoli vellus o miniaturizzati. Il rapporto diminuisce con la progressione della malattia ed è uno dei criteri diagnostici principali¹. Messenger e Sinclair hanno studiato 42 donne con biopsie frontali in sezione orizzontale: tra lo stadio clinico più lieve e il più grave i follicoli totali sono passati da 317 a 243 per cm², i terminali da 263 a 96 per cm², e la quota di follicoli in telogen è salita dal 13,7% al 31,4%².

La miniaturizzazione nell’unità follicolare

Yazdabadi e colleghi hanno confrontato biopsie di 24 donne con alopecia androgenetica e di 21 controlli. Il numero di unità follicolari era simile, ma nelle pazienti si riduceva il numero di capelli terminali per unità e aumentava quello dei vellus; la miniaturizzazione completa di tutti i capelli di un’unità non è stata osservata³. Gli autori hanno proposto una gerarchia di sensibilità agli androgeni all’interno dell’unità. Il dato spiega perché il diradamento diffuso compare prima della perdita visibile di intere unità, come descritto nell’articolo 01.02.

3.Dinamica molecolare e pathway di segnalazione

Il numero di cellule della papilla

Chi, Wu e Morgan hanno sviluppato un modello murino in cui le cellule della papilla dermica possono essere eliminate selettivamente. Il numero di cellule della papilla ha determinato le dimensioni e la forma del pelo; quando è sceso sotto una soglia critica, follicoli con una componente epiteliale normale non sono più riusciti a produrre un nuovo fusto. I follicoli vicini con poche cellule in più sono invece rientrati in anagen e hanno ripristinato sia il numero di cellule sia la crescita normale⁵. Lo studio indica che la riduzione delle cellule della papilla non è solo un effetto della miniaturizzazione, ma una sua causa, e che esiste una fase in cui il processo è reversibile.

Senescenza e stress ossidativo

Bahta e colleghi hanno coltivato cellule della papilla dermica prelevate dal cuoio capelluto calvo e da quello non calvo degli stessi pazienti. Le cellule della zona calva crescevano più lentamente e mostravano segni di senescenza precoce: espressione di β-galattosidasi associata alla senescenza, aumento di p16^INK4a e pRb, riduzione dei marcatori di proliferazione e presenza di marcatori di stress ossidativo e di danno al DNA⁷. Upton e colleghi hanno poi mostrato che, con ossigeno atmosferico, queste cellule erano più sensibili allo stress ossidativo, migravano meno e secernevano più TGF-β1 e TGF-β2, noti inibitori della crescita follicolare⁸. Sono dati ottenuti in coltura, ma suggeriscono che le cellule della papilla predisposte siano più vulnerabili e meno capaci di sostenere il follicolo.

Segnali inibitori della papilla calva

Le cellule della papilla calva producono fattori che inibiscono il follicolo. Il DHT induce DKK-1, un inibitore della via Wnt che provoca apoptosi dei cheratinociti follicolari⁹. Nel cuoio capelluto calvo è aumentata la prostaglandina D2, che inibisce la crescita del fusto attraverso il recettore GPR44¹⁰. L’insieme di questi segnali accorcia l’anagen e favorisce l’ingresso precoce in catagen. Il ruolo della via Wnt è descritto nell’articolo 02.02.

Progenitori e cellule staminali

Garza e colleghi hanno osservato che nel cuoio capelluto calvo le cellule staminali del bulge, positive per la cheratina 15, sono in larga parte conservate, mentre mancano i progenitori CD200-elevati e CD34-positivi necessari per formare un nuovo follicolo in anagen⁶. Il difetto sembra quindi riguardare il passaggio dalle cellule staminali ai progenitori attivi, non la scomparsa delle staminali. È una delle ragioni per cui si ritiene che la miniaturizzazione, almeno nelle fasi iniziali, sia potenzialmente reversibile.

4.Fisiopatologia e correlazioni cliniche

Graduale o a scatti

Il modello classico descrive una riduzione progressiva del follicolo a ogni ciclo. Alcuni dati suggeriscono però che la miniaturizzazione possa avvenire anche a grandi passi. Birch e colleghi, analizzando densità e diametro dei capelli in donne con e senza diradamento, hanno ipotizzato che la miniaturizzazione possa compiersi nell’arco di un solo ciclo⁴. Il modello murino di Chi, con la sua soglia critica di cellule della papilla⁵, è compatibile con entrambe le interpretazioni: piccole perdite di cellule riducono gradualmente il pelo, mentre il superamento della soglia arresta il follicolo.

Dal vellus alla scomparsa

La miniaturizzazione non si ferma necessariamente al follicolo vellus. Nello studio di Messenger e Sinclair, negli stadi più gravi il numero totale di follicoli diminuiva mentre il rapporto tra terminali e vellus si stabilizzava: un segno che i follicoli miniaturizzati vengono progressivamente persi². Torkamani e colleghi hanno mostrato che nell’alopecia androgenetica il muscolo erettore perde il collegamento con il follicolo e viene sostituito da tessuto adiposo, a differenza di quanto accade nell’alopecia areata, che è reversibile¹². La perdita di questa connessione è considerata un indicatore di irreversibilità.

Il follicolo vuoto

Rebora e Guarrera hanno descritto il kenogen, la fase in cui il follicolo resta vuoto dopo la caduta del fusto in telogen e prima della formazione del nuovo anagen¹¹. Nell’alopecia androgenetica il kenogen si prolunga: una parte del diradamento visibile è quindi dovuta a follicoli presenti ma temporaneamente vuoti. Il ciclo follicolare è descritto nell’articolo pillar 02.01.

Il segno clinico

In clinica la miniaturizzazione si riconosce soprattutto con la tricoscopia: variabilità del diametro dei capelli superiore al 20% nella stessa area, aumento dei capelli sottili e delle unità con un solo capello. Gli strumenti diagnostici sono descritti negli articoli 03.17 e 03.18 e nell’articolo pillar 05.01.

5.Protocolli chirurgici e impatto sulla microchirurgia FUE

La miniaturizzazione influenza ogni fase della pianificazione chirurgica. Le conseguenze principali sono queste.

1. Distinguere il recuperabile dal perso. Le aree con follicoli miniaturizzati ma presenti possono rispondere alla terapia medica; le aree lisce, con perdita dei follicoli, possono essere trattate solo con il trapianto. La tricoscopia permette di mappare le due situazioni prima di decidere.
2. Valutare la miniaturizzazione nell’area donatrice. Una variabilità di calibro marcata nella zona occipitale indica che i follicoli donatori potrebbero non essere stabili. Il quadro, descritto come alopecia retrograda, è trattato nell’articolo 03.15.
3. Proteggere i capelli nativi nell’area ricevente. I follicoli miniaturizzati sono i più vulnerabili al trauma delle incisioni e all’effluvio post-operatorio; possono non ricrescere. Incisioni tra i capelli esistenti richiedono angolo e direzione rispettosi dei follicoli nativi.
4. Pianificare sulla progressione. I capelli miniaturizzati di oggi sono quelli che mancheranno tra qualche anno. Il disegno e la distribuzione dei graft devono tener conto della perdita prevedibile, soprattutto nel paziente giovane.
5. Associare la terapia medica. I graft prelevati dalla zona occipitale mantengono le caratteristiche della sede di origine; la terapia medica serve a proteggere i follicoli nativi miniaturizzati. È descritta nell’articolo pillar 09.01.

6.Medicina rigenerativa e trattamenti adiuvanti

Se la riduzione delle cellule della papilla è una causa della miniaturizzazione, ripristinarne il numero potrebbe invertirla. Nel modello di Chi i follicoli con un numero di cellule appena sopra la soglia sono riusciti a ricostituire la papilla con un meccanismo intrinseco⁵. La terapia medica approvata agisce in questa finestra: riducendo il segnale androgenico o prolungando l’anagen, riporta verso il calibro terminale una parte dei follicoli miniaturizzati.

Le strategie sperimentali puntano su altri bersagli: la protezione delle cellule della papilla dallo stress ossidativo e dalla senescenza^7,8, il blocco della via della prostaglandina D2¹⁰, la riattivazione dei progenitori⁶ e l’impianto di cellule della papilla o della guaina dermica. Nessuna di queste strategie è oggi una terapia validata. I trattamenti rigenerativi in uso, come il plasma ricco di piastrine, sono discussi negli articoli 09.09–09.12.

7.Gestione del rischio e limiti

• Dati in vitro. Senescenza e stress ossidativo delle cellule della papilla sono stati dimostrati in coltura^7,8; il loro peso nel cuoio capelluto del paziente non è stabilito.
• Modelli animali. La soglia critica di cellule della papilla è stata dimostrata nel topo⁵, dove i follicoli ciclano in modo diverso dall’uomo.
• Sovrastima della reversibilità. Non tutti i follicoli miniaturizzati rispondono alla terapia; la perdita del muscolo erettore e la riduzione dei follicoli totali indicano fasi in cui il recupero è improbabile^2,12.
• Trauma chirurgico sui follicoli vulnerabili. Densità elevate di incisioni in aree con molti follicoli miniaturizzati aumentano il rischio di perdita permanente dei capelli nativi.
• Diagnosi differenziale. Una riduzione del calibro non è sempre alopecia androgenetica: effluvio telogen cronico, alopecia areata diffusa e alopecie cicatriziali iniziali vanno escluse, come descritto nell’articolo pillar 04.01.

9.Discussione critica e conclusioni

La miniaturizzazione è oggi meglio compresa come un problema della nicchia mesenchimale: la papilla dermica perde cellule e capacità di sostenere il follicolo, e i progenitori epiteliali non vengono più attivati in modo efficace^5,6. Gli studi sulle cellule della papilla calva indicano una vulnerabilità allo stress ossidativo e una tendenza alla senescenza^7,8, mentre i segnali inibitori come DKK-1 e PGD2 spiegano parte dell’accorciamento dell’anagen^9,10. Gli studi istologici mostrano che il processo può arrivare alla perdita del follicolo².

Restano aperte domande importanti: se la miniaturizzazione proceda per gradi o per salti⁴, quale sia nell’uomo la soglia oltre la quale il follicolo non è più recuperabile e come misurarla nel singolo paziente. Per il chirurgo, la conclusione pratica è che la miniaturizzazione non è un’informazione accessoria: definisce che cosa trattare con i farmaci, che cosa trapiantare e quanto è affidabile l’area donatrice.

10.Bibliografia scientifica annotata

1. Whiting DA. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimens in male pattern androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 1993;28(5 Pt 1):755-763. PubMedRapporto tra follicoli terminali e vellus nelle sezioni orizzontali come criterio diagnostico.
2. Messenger AG, Sinclair R. Follicular miniaturization in female pattern hair loss: clinicopathological correlations. Br J Dermatol. 2006;155(5):926-930. PubMed42 donne: calo dei follicoli terminali e totali con la gravità, a indicare la progressione fino alla perdita del follicolo.
3. Yazdabadi A, Magee J, Harrison S, Sinclair R. The Ludwig pattern of androgenetic alopecia is due to a hierarchy of androgen sensitivity within follicular units that leads to selective miniaturization and a reduction in the number of terminal hairs per follicular unit. Br J Dermatol. 2008;159(6):1300-1302. PubMedRiduzione dei capelli terminali per unità follicolare, senza miniaturizzazione completa delle unità.
4. Birch MP, Messenger JF, Messenger AG. Hair density, hair diameter and the prevalence of female pattern hair loss. Br J Dermatol. 2001;144(2):297-304. OvidIpotesi che la miniaturizzazione possa avvenire nell’arco di un singolo ciclo.
5. Chi W, Wu E, Morgan BA. Dermal papilla cell number specifies hair size, shape and cycling and its reduction causes follicular decline. Development. 2013;140(8):1676-1683. PMCModello murino: il numero di cellule della papilla determina dimensione del pelo e capacità di rigenerazione.
6. Garza LA, Yang CC, Zhao T, et al. Bald scalp in men with androgenetic alopecia retains hair follicle stem cells but lacks CD200-rich and CD34-positive hair follicle progenitor cells. J Clin Invest. 2011;121(2):613-622. JCIStaminali del bulge conservate e progenitori ridotti nel cuoio capelluto calvo.
7. Bahta AW, Farjo N, Farjo B, Philpott MP. Premature senescence of balding dermal papilla cells in vitro is associated with p16INK4a expression. J Invest Dermatol. 2008;128(5):1088-1094. DOISenescenza precoce e marcatori di stress ossidativo nelle cellule della papilla del cuoio capelluto calvo.
8. Upton JH, Hannen RF, Bahta AW, Farjo N, Farjo B, Philpott MP. Oxidative stress-associated senescence in dermal papilla cells of men with androgenetic alopecia. J Invest Dermatol. 2015;135(5):1244-1252. DOIMaggiore sensibilità allo stress ossidativo, ridotta migrazione e aumento della secrezione di TGF-β.
9. Kwack MH, Sung YK, Chung EJ, et al. Dihydrotestosterone-inducible dickkopf 1 from balding dermal papilla cells causes apoptosis in follicular keratinocytes. J Invest Dermatol. 2008;128(2):262-269. Kyungpook National UniversityDKK-1 indotto dal DHT nella papilla calva come segnale inibitorio.
10. Garza LA, Liu Y, Yang Z, et al. Prostaglandin D2 inhibits hair growth and is elevated in bald scalp of men with androgenetic alopecia. Sci Transl Med. 2012;4(126):126ra34. PMCAumento della PGD2 nel cuoio capelluto calvo e inibizione della crescita attraverso GPR44.
11. Rebora A, Guarrera M. Kenogen. A new phase of the hair cycle? Dermatology. 2002;205(2):108-110. PubMedDescrizione della fase di follicolo vuoto e del suo prolungamento nell’alopecia androgenetica.
12. Torkamani N, Rufaut NW, Jones L, Sinclair RD. Destruction of the arrector pili muscle and fat infiltration in androgenic alopecia. Br J Dermatol. 2014;170(6):1291-1298. PubMedPerdita della connessione tra muscolo erettore e follicolo come segno di irreversibilità.

Contenuto destinato a professionisti sanitari a scopo di aggiornamento scientifico. Non sostituisce la valutazione clinica individuale. © Clinica Pallaoro — trapiantocapelli.com