Sezione 9 · Terapia Medica e Medicina Rigenerativa

Terapia medica dell’alopecia androgenetica: algoritmo basato sull’evidenza nell’uomo e nella donna

Direzione editoriale

Dir. Mario Luigi Pallaoro, Clinica Pallaoro, Padova

Revisione scientifica

Dott. Gianandrè Alvarez Pallaoro, chirurgo tricologico, Clinica Pallaoro

Target

Chirurghi plastici, dermatologi, tricologi, ricercatori e specializzandi

Livello di evidenza

Livello 1–2 studi randomizzati controllati e metanalisi per finasteride, dutasteride e minoxidil nell’uomo; studi osservazionali e consenso di esperti per minoxidil orale a basso dosaggio e antiandrogeni nella donna

Ultimo aggiornamento

Ottobre 2026

2.Anatomia microscopica e ultrastrutturale: il bersaglio della terapia

La papilla dermica come centro di controllo

Il bersaglio di tutte le terapie antiandrogeniche è la papilla dermica, il gruppo di cellule mesenchimali alla base del follicolo che regola la durata dell’anagen e le dimensioni del bulbo. Il volume della papilla è proporzionale al calibro del fusto: un follicolo con una papilla grande produce un capello terminale spesso, un follicolo con una papilla ridotta produce un pelo sottile. Nei follicoli predisposti, le cellule della papilla esprimono il recettore degli androgeni e la 5α-reduttasi di tipo 2.

La miniaturizzazione

Nell’alopecia androgenetica i follicoli non scompaiono improvvisamente: a ogni ciclo diventano più piccoli, più superficiali e producono fusti più sottili e più corti. Il rapporto tra capelli terminali e capelli miniaturizzati diminuisce, e la tricoscopia mostra una variabilità di calibro superiore al 20% tra i capelli di una stessa area. La fisiopatologia è descritta in questo articolo. Per la terapia medica il punto essenziale è che un follicolo miniaturizzato è ancora un follicolo: finché esiste, può essere riportato verso un calibro maggiore. Le aree completamente glabre e lisce, in cui i follicoli sono andati perduti, non rispondono ai farmaci.

3.Dinamica molecolare e pathway di segnalazione

L’asse degli androgeni

Il testosterone circolante viene convertito in diidrotestosterone (DHT) dalla 5α-reduttasi. L’isoenzima di tipo 2 prevale nel follicolo e nella prostata, quello di tipo 1 nelle ghiandole sebacee e nella cute. Il DHT si lega al recettore degli androgeni con un’affinità molto maggiore del testosterone e, nelle cellule della papilla dei follicoli predisposti, modifica la produzione di fattori paracrini. Tra questi, l’aumento di TGF-β1 e di DKK1 inibisce la via Wnt/β-catenina, necessaria per mantenere l’anagen, e favorisce l’ingresso anticipato in catagen. Ciclo dopo ciclo, l’anagen si accorcia e il follicolo si miniaturizza.

Inibitori della 5α-reduttasi

Finasteride inibisce selettivamente l’isoenzima di tipo 2 e alla dose di 1 mg/die riduce il DHT sierico di circa due terzi. Dutasteride inibisce entrambi gli isoenzimi e produce una riduzione più profonda del DHT sia nel siero sia nel cuoio capelluto. La maggiore potenza spiega la maggiore efficacia osservata negli studi^5,6, ma anche la necessità di una valutazione più attenta del profilo di sicurezza a lungo termine, meno studiato nell’alopecia rispetto a quello di finasteride.

Minoxidil

Il meccanismo d’azione del minoxidil non è del tutto chiarito. È un profarmaco: diventa attivo come minoxidil solfato grazie all’enzima sulfotransferasi SULT1A1, presente nella guaina epiteliale esterna. L’attività di questo enzima varia tra individui e contribuisce a spiegare perché alcuni pazienti non rispondono alla formulazione topica. Il minoxidil solfato apre i canali del potassio ATP-dipendenti, aumenta l’espressione di VEGF nella papilla, prolunga l’anagen e aumenta le dimensioni del follicolo. Non agisce sugli androgeni, ed è quindi complementare agli inibitori della 5α-reduttasi.

4.Fisiopatologia e correlazioni cliniche: chi trattare e quando

L’uomo

Nell’uomo l’alopecia androgenetica segue di solito lo schema di Hamilton-Norwood, con recessione frontotemporale e diradamento del vertice. Il momento migliore per iniziare la terapia è quando la miniaturizzazione è evidente ma i follicoli sono ancora presenti. Negli studi registrativi di finasteride il gruppo placebo ha mostrato una perdita progressiva di capelli nei due anni di osservazione, mentre il gruppo trattato ha avuto un aumento significativo della conta³: oltre al recupero, la terapia evita il peggioramento che si verificherebbe senza trattamento.

La donna

Nella donna la perdita di capelli è più spesso diffusa, con allargamento della scriminatura centrale e conservazione della linea frontale. Prima di trattare è necessario escludere cause che richiedono una terapia diversa, come carenze, alterazioni tiroidee, effluvio telogen e alopecie cicatriziali, e valutare segni di iperandrogenismo come irregolarità mestruali, acne e irsutismo. La diagnosi differenziale è descritta nell’articolo pillar 04.01. Le opzioni farmacologiche nella donna sono più limitate e, nell’età fertile, condizionate dal rischio teratogeno degli antiandrogeni^1,2.

Valutare la risposta

La risposta alla terapia si valuta dopo almeno 6–12 mesi, con fotografie standardizzate e, quando possibile, tricoscopia sulla stessa area. Nei primi mesi di minoxidil è frequente un aumento transitorio della caduta, legato alla sincronizzazione dei follicoli in telogen che rientrano in anagen: il paziente va avvertito, perché è una causa comune di abbandono precoce.

5.Protocolli e algoritmo terapeutico; impatto sulla microchirurgia FUE

Le evidenze principali

Negli studi registrativi di finasteride 1 mg, condotti su 1.553 uomini tra 18 e 41 anni, la conta dei capelli nell’area del vertice è aumentata rispetto al placebo di 107 capelli a un anno e di 138 a due anni³. Minoxidil topico al 5% ha prodotto il 45% di ricrescita in più rispetto alla formulazione al 2% dopo 48 settimane⁴. In uno studio su 917 uomini, dutasteride 0,5 mg ha aumentato conta e diametro dei capelli più di finasteride 1 mg a 24 settimane, con effetti avversi simili⁵. La metanalisi a rete di Gupta e colleghi ha ordinato i trattamenti per probabilità di efficacia: al primo posto dutasteride 0,5 mg, seguita da finasteride 5 mg e minoxidil orale 5 mg, poi finasteride 1 mg e minoxidil topico⁶. Finasteride topica allo 0,25% ha aumentato la conta dei capelli di 20,2 capelli contro 6,7 del placebo a 24 settimane, con risultati numericamente simili a quelli di finasteride orale⁷.

Lo stato regolatorio in Italia

Finasteride 1 mg in compresse è autorizzata per l’alopecia androgenetica nell’uomo. Il minoxidil topico è disponibile senza prescrizione. Dutasteride è autorizzata in Italia solo per l’iperplasia prostatica benigna, mentre per l’alopecia è approvata in altri paesi, come Giappone e Corea del Sud. Il minoxidil orale è autorizzato solo come antipertensivo, a dosi molto più alte. L’uso off-label è consentito in Italia nei limiti dell’articolo 3 della legge 94/1998: richiede che il medico disponga di dati documentati in letteratura, si assuma la responsabilità della prescrizione e ottenga il consenso informato del paziente.

La terapia medica nel paziente chirurgico

Il trapianto sposta nell’area ricevente follicoli prelevati dalla zona occipitale, che sono in larga parte resistenti agli androgeni e mantengono questa caratteristica nella nuova sede. I capelli nativi dell’area ricevente, invece, continuano a miniaturizzarsi. Senza terapia medica, un paziente giovane trapiantato può ritrovarsi dopo alcuni anni con una linea frontale trapiantata separata da un’area di diradamento retrostante. La valutazione preoperatoria, descritta nell’articolo pillar 05.01, deve quindi comprendere la discussione della terapia medica. I principi operativi sono questi:

1. Avviare la terapia prima dell’intervento. Alcuni mesi di trattamento stabilizzano i capelli nativi e permettono di valutare quanta parte del diradamento è recuperabile senza chirurgia.
2. Pianificare sulla base della progressione attesa. Nel paziente giovane, il disegno della linea frontale e la quantità di graft vanno decisi tenendo conto della perdita futura, che la terapia rallenta ma non sempre arresta.
3. Gestire il minoxidil nel periodo operatorio. Molti chirurghi sospendono il minoxidil topico per alcuni giorni prima e dopo l’intervento, per ridurre l’irritazione del cuoio capelluto e il sanguinamento, e lo riprendono quando le crosticine sono cadute.
4. Proseguire gli inibitori della 5α-reduttasi. Non è necessario sospenderli per l’intervento; l’interruzione espone alla ripresa della miniaturizzazione.
5. Distinguere la caduta post-operatoria. La caduta dei capelli nativi dopo l’intervento (shock loss) è di solito temporanea e va tenuta distinta dalla progressione dell’alopecia nella valutazione dei risultati.

6.Medicina rigenerativa e trattamenti adiuvanti

Plasma ricco di piastrine, microneedling e fotobiomodulazione sono usati come complemento ai farmaci, soprattutto nei pazienti che desiderano limitare la terapia sistemica o che rispondono in modo parziale. Le evidenze sono più eterogenee di quelle dei farmaci: i protocolli di preparazione e somministrazione del PRP variano molto tra gli studi, e molti lavori sul microneedling lo associano al minoxidil, rendendo difficile isolare l’effetto di ciascun trattamento. Questi approcci sono discussi negli articoli 09.09–09.12.

Tra i farmaci in sviluppo, gli antiandrogeni topici come clascoterone e pirilutamide puntano a bloccare il recettore degli androgeni nel follicolo senza effetti sistemici, e sono oggetto di studi clinici avanzati. La mesoterapia con dutasteride è un’altra via per ridurre l’esposizione sistemica. Sono trattati negli articoli 09.16 e 09.19.

7.Gestione del rischio e limiti

• Umore e ideazione suicidaria. Nel 2025 il PRAC ha confermato l’ideazione suicidaria come effetto indesiderato di finasteride in compresse; la maggior parte dei casi riguardava la dose da 1 mg usata per l’alopecia. Chi assume finasteride 1 mg e presenta alterazioni dell’umore deve sospendere il trattamento e rivolgersi al medico. Per dutasteride l’associazione non è stata dimostrata, ma l’avvertenza è stata estesa per precauzione; per finasteride spray non sono emerse evidenze⁹. Le misure adottate sono descritte nella pagina dell’Agenzia europea per i medicinali.
• Effetti sessuali. Riduzione della libido e disturbi dell’erezione e dell’eiaculazione sono riportati con gli inibitori della 5α-reduttasi, con frequenze di poco superiori al placebo negli studi registrativi. La persistenza dei sintomi dopo la sospensione è oggetto di dibattito ed è discussa nell’articolo 09.08.
• PSA. Gli inibitori della 5α-reduttasi riducono il PSA di circa la metà. Il dato va comunicato al paziente e a chi esegue lo screening prostatico, perché i valori vanno interpretati di conseguenza.
• Gravidanza. Gli inibitori della 5α-reduttasi possono causare anomalie dei genitali di un feto maschio. Nella donna in età fertile non vanno usati senza contraccezione efficace, e le compresse rotte non vanno maneggiate dalle donne in gravidanza.
• Minoxidil orale. Gli effetti più comuni sono l’ipertricosi e, meno spesso, tachicardia, capogiri ed edemi⁸. Richiede un’anamnesi cardiovascolare e cautela nei pazienti con cardiopatie o ipotensione.
• Minoxidil topico. Prurito e dermatite da contatto sono spesso dovuti al glicole propilenico del veicolo; le formulazioni in schiuma possono essere meglio tollerate.

9.Discussione critica e conclusioni

Le evidenze sulla terapia medica dell’alopecia androgenetica maschile sono tra le più solide della tricologia, con grandi studi randomizzati per finasteride, dutasteride e minoxidil topico^3,4,5. Hanno però limiti importanti: la maggior parte degli studi dura 6–12 mesi, gli esiti principali sono conte di capelli in piccole aree e mancano confronti diretti tra molte delle combinazioni usate nella pratica. La metanalisi a rete aiuta a ordinare i trattamenti ma non sostituisce studi comparativi diretti⁶. Nella donna e per il minoxidil orale le evidenze sono più deboli e si basano soprattutto su studi osservazionali⁸.

Il profilo di sicurezza degli inibitori della 5α-reduttasi è stato rivalutato in Europa, e la conferma dell’ideazione suicidaria come effetto indesiderato di finasteride rende ancora più importante il colloquio informativo con il paziente⁹. Le prospettive di ricerca riguardano formulazioni topiche che riducano l’esposizione sistemica⁷, antiandrogeni topici di nuova generazione e marcatori che permettano di prevedere la risposta individuale. Nel paziente candidato al trapianto, la terapia medica resta il fondamento su cui costruire un risultato chirurgico stabile nel tempo.

10.Bibliografia scientifica annotata

1. Kanti V, Messenger A, Dobos G, et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(1):11-22. PubMedLinea guida europea basata sull’evidenza per il trattamento dell’alopecia androgenetica nell’uomo e nella donna.
2. Alessandrini A, Starace M, D’Ovidio R, et al. Androgenetic alopecia in women and men: Italian guidelines adapted from European Dermatology Forum/European Academy of Dermatology and Venereology guidelines. G Ital Dermatol Venereol. 2020;155(5):622-631. Università di BolognaAdattamento italiano della linea guida europea, con riferimento alla normativa farmaceutica nazionale.
3. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J Am Acad Dermatol. 1998;39(4 Pt 1):578-589. PubMedStudi registrativi su 1.553 uomini: finasteride 1 mg contro placebo per due anni.
4. Olsen EA, Dunlap FE, Funicella T, et al. A randomized clinical trial of 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol. 2002;47(3):377-385. DOI393 uomini per 48 settimane: superiorità di minoxidil al 5% rispetto al 2% e al placebo.
5. Gubelin Harcha W, Barboza Martínez J, Tsai TF, et al. A randomized, active- and placebo-controlled study of the efficacy and safety of different doses of dutasteride versus placebo and finasteride in the treatment of male subjects with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 2014;70(3):489-498. PubMed917 uomini: dutasteride 0,5 mg superiore a finasteride 1 mg e al placebo a 24 settimane.
6. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA. Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: a network meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022;158(3):266-274. PMCMetanalisi a rete di 23 studi sull’efficacia relativa di minoxidil, finasteride e dutasteride nell’uomo.
7. Piraccini BM, Blume-Peytavi U, Scarci F, et al. Efficacy and safety of topical finasteride spray solution for male androgenetic alopecia: a phase III, randomized, controlled clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(2):286-294. PMCStudio di fase III su 458 uomini: finasteride topica allo 0,25% contro placebo e finasteride orale.
8. Vañó-Galván S, Pirmez R, Hermosa-Gelbard A, et al. Safety of low-dose oral minoxidil for hair loss: a multicenter study of 1404 patients. J Am Acad Dermatol. 2021;84(6):1644-1651. DOIStudio retrospettivo multicentrico senza gruppo di controllo sulla sicurezza del minoxidil orale a basso dosaggio.
9. European Medicines Agency. Finasteride- and dutasteride-containing medicinal products – referral (articolo 31). Conclusioni PRAC maggio 2025, approvate dal CMDh il 19 giugno 2025. EMAConferma dell’ideazione suicidaria come effetto indesiderato di finasteride in compresse e misure di minimizzazione del rischio.

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