Sezione 7 · Biologia del Graft, Conservazione e Impianto

Sopravvivenza del graft follicolare: determinanti biologici dal prelievo alla rivascolarizzazione

Direzione editoriale
Dir. Mario Luigi Pallaoro, Clinica Pallaoro, Padova
Revisione scientifica
Dott. Gianandrè Alvarez Pallaoro, chirurgo tricologico, Clinica Pallaoro
Target
Chirurghi plastici, dermatologi, tricologi, ricercatori e specializzandi
Livello di evidenza
Livello 3–4 studi in vitro, modelli sperimentali, piccoli studi clinici e consenso di esperti; scienza di base per i meccanismi di danno
Ultimo aggiornamento
Ottobre 2026
Figura 7.1 — Unità follicolare isolata in soluzione di conservazione. Il manicotto di derma e tessuto adiposo perifollicolare protegge il bulge e la papilla dermica, i due compartimenti da cui dipende la ricrescita, durante il periodo ischemico che separa il prelievo dalla rivascolarizzazione nel sito ricevente.

1.Abstract clinico ed executive summary

Il numero di capelli che il paziente vede crescere dopo un trapianto non coincide con il numero di graft prelevati. Tra prelievo e ricrescita ogni unità follicolare attraversa una sequenza di condizioni sfavorevoli: escissione e manipolazione, un periodo di ischemia fuori dal corpo, l’inserimento nel sito ricevente e alcuni giorni di nutrizione per sola diffusione prima che si ristabilisca un circolo. In ognuna di queste fasi una quota di follicoli può essere persa o danneggiata1.

Questo articolo pillar descrive i determinanti biologici della sopravvivenza del graft e le evidenze disponibili su ciascuno: integrità strutturale, tempo fuori dal corpo, disidratazione, temperatura e soluzione di conservazione, trauma meccanico, densità di impianto e condizioni del sito ricevente. Le evidenze sono in larga parte sperimentali o derivate da piccoli studi, spesso con metodi diversi tra loro. I singoli temi sono approfonditi negli articoli della sezione 7.

  • La disidratazione è il fattore lesivo più rapido: la vitalità cala già dopo 20 minuti all’aria e in modo marcato dopo 30 minuti2.
  • Il tempo fuori dal corpo ha un effetto progressivo: la perdita resta contenuta nelle prime ore e aumenta nettamente oltre le 6–8 ore1,2.
  • Il raffreddamento a 4 °C sembra utile soprattutto nelle conservazioni prolungate; entro le 5–6 ore la differenza con la temperatura ambiente è modesta2,3.
  • Anche lesioni minori del follicolo riducono la sopravvivenza; la frattura del follicolo è la più dannosa5.

2.Anatomia microscopica e ultrastrutturale del graft

Cosa contiene un graft

Un graft follicolare è un frammento di cute che comprende una o più unità follicolari con il loro corredo di derma, tessuto adiposo perifollicolare, ghiandole sebacee e muscolo erettore. Dal punto di vista della ricrescita, due compartimenti sono indispensabili: il bulge, nel terzo superiore del follicolo, che ospita le cellule staminali epiteliali, e il bulbo con la papilla dermica, che fornisce i segnali induttivi e produce il fusto durante l’anagen. Tutto il resto del graft ha una funzione di protezione e di supporto.

Il manicotto perifollicolare

Il tessuto che circonda il follicolo agisce come un tampone: rallenta la perdita di acqua, attutisce la pressione delle pinze e conserva parte delle cellule della guaina dermica. Seager ha confrontato, nello stesso paziente, graft costituiti da singoli capelli rifilati vicino al fusto e unità follicolari intatte con derma, grasso e ghiandole sebacee: le unità intatte hanno mostrato una sopravvivenza molto superiore6. Lo studio è piccolo, ma ha contribuito a orientare la pratica verso graft non eccessivamente scheletrizzati.

Compartimenti a diversa vulnerabilità

Il bulbo è la parte più metabolicamente attiva del follicolo in anagen: la matrice si divide rapidamente e ha un elevato fabbisogno di ossigeno. Il bulge è più quiescente ma è il serbatoio da cui parte ogni nuovo ciclo. Kim e Choi hanno mostrato che segmenti follicolari privi del bulbo possono ricrescere7: la capacità rigenerativa del bulge e della guaina spiega perché alcuni graft danneggiati sopravvivono, spesso però con un fusto più sottile.

3.Dinamica molecolare e pathway di segnalazione del danno

Ischemia

Una volta separato dalla circolazione, il graft continua a consumare energia. In assenza di ossigeno la produzione di ATP crolla, le pompe ioniche di membrana si fermano, la cellula accumula sodio e acqua e si gonfia. Il raffreddamento rallenta il metabolismo e quindi il consumo di ATP: è il principio della conservazione ipotermica degli organi, da cui la chirurgia della calvizie ha preso in prestito il concetto. Le soluzioni di tipo intracellulare, con una composizione ionica più vicina a quella del citoplasma, sono state proposte per limitare il rigonfiamento cellulare durante la conservazione a freddo1.

Riperfusione e stress ossidativo

Il ritorno dell’ossigeno nei tessuti ischemici genera specie reattive dell’ossigeno che danneggiano lipidi di membrana, proteine e DNA. Nel graft follicolare il fenomeno è più graduale che in un organo: per circa tre giorni il graft è nutrito per diffusione dal plasma del sito ricevente prima che si formino nuove connessioni vascolari1. Dati preliminari hanno documentato marcatori di perossidazione lipidica nei graft e una riduzione dei segni di apoptosi con mezzi contenenti antiossidanti; il ruolo clinico del danno da ischemia-riperfusione resta però suggestivo e non dimostrato1.

Supporto energetico

Raposio e colleghi hanno conservato per 5 ore follicoli in anagen in soluzione fisiologica oppure in un mezzo arricchito con ATP-cloruro di magnesio e deferoxamina, un chelante del ferro con effetto antiossidante. Dopo 10 giorni di coltura la sopravvivenza è stata del 98% nel mezzo arricchito e dell’87% in fisiologica4. Il dato è in vitro e non è stato replicato in studi clinici controllati, ma conferma che il bilancio energetico del graft è un bersaglio plausibile.

4.Fisiopatologia e correlazioni cliniche

Disidratazione

La perdita di acqua è il danno più rapido e meno reversibile. Nello studio di Hwang e colleghi, follicoli lasciati su garza asciutta a temperatura ambiente hanno mantenuto un tasso di allungamento del 94% fino a 10 minuti, sceso all’83% a 20 minuti e al 68% a 30 minuti2. In sala operatoria il rischio maggiore si presenta nei momenti di attesa: graft lasciati sulla superficie di lavoro, sul dito dell’operatore o sulla cute prima dell’inserimento.

Tempo fuori dal corpo

I dati storici di Limmer su graft conservati in soluzione fisiologica fredda, riportati nella revisione di Parsley e Perez-Meza, mostrano una sopravvivenza del 95% a 2 ore, intorno al 90% tra 4 e 8 ore, del 79% a 24 ore e del 54% a 48 ore1. Hwang e colleghi hanno osservato un andamento simile: valori stabili fino a 6 ore e un calo marcato a 24 e 48 ore2. Nella pratica, una procedura ben organizzata mantiene il tempo di ciascun graft nell’intervallo in cui la perdita è contenuta.

Temperatura

Il beneficio del freddo dipende dalla durata. Raposio e Santi non hanno trovato differenze tra follicoli conservati 5 ore a 1 °C e a 26 °C (sopravvivenza 88% e 87%)3. A 24 ore invece la conservazione a 4 °C ha mantenuto il 76% di sopravvivenza contro il 40% a temperatura ambiente2. Il freddo sembra quindi più rilevante quando la procedura si prolunga o quando una parte dei graft attende a lungo l’impianto.

Tabella 7.1 — Principali determinanti della sopravvivenza del graft: dati sperimentali selezionati
Fattore Condizione Risultato Fonte
Disidratazione Garza asciutta, temperatura ambiente Allungamento 94% a 10 min, 83% a 20 min, 68% a 30 min Hwang 20022
Tempo e temperatura Fisiologica, 24 h 76% a 4 °C contro 40% a temperatura ambiente Hwang 20022
Temperatura 5 h a 1 °C contro 26 °C 88% contro 87%, differenza non significativa Raposio 19993
Mezzo di conservazione 5 h, ATP-MgCl e deferoxamina contro fisiologica 98% contro 87% in coltura Raposio 19984
Trauma da FUE Graft integri, scalfiti, con lesione del bulbo, fratturati 71%, 51%, 44%, 13% su modello murino Kwack 20215

Trauma meccanico

Il graft può essere danneggiato dal punch, dalle pinze e dall’inserimento forzato nel sito ricevente. Kwack e colleghi hanno classificato le lesioni minori prodotte dalla FUE e ne hanno valutato l’effetto impiantando graft umani in topi: la sopravvivenza è stata del 71% per i graft integri, del 51% per quelli con perdita parziale dei tessuti di superficie, del 44% per quelli con lesione del bulbo e del 13% per i follicoli fratturati5. I valori assoluti dipendono dal modello animale, ma la gerarchia del danno è chiara. Lo schiacciamento del bulge è considerato più dannoso di quello del bulbo1.

5.Protocolli chirurgici e impatto sulla microchirurgia FUE

Nella FUE prelievo e impianto sono spesso contemporanei o ravvicinati, e il tempo fuori dal corpo può essere più breve rispetto alla FUT. I graft FUE hanno però caratteristiche proprie: meno tessuto protettivo, maggiore variabilità di forma e una quota più alta di lesioni parziali. Le misure con il maggiore impatto pratico sono:

  1. Ridurre le lesioni al prelievo. Allineamento del punch, profondità adeguata e trazione minima limitano transezione, fratture e scalfitture, che sono i danni con l’effetto più marcato sulla sopravvivenza5.
  2. Mantenere il graft sempre idratato. Ogni graft passa direttamente dalla cute alla soluzione di conservazione e dalla soluzione al sito ricevente, senza permanere all’aria.
  3. Organizzare i tempi. Prelievo e impianto per blocchi successivi riducono il tempo massimo di attesa dei singoli graft.
  4. Conservare al freddo le sessioni lunghe. Una soluzione mantenuta a bassa temperatura offre un margine di sicurezza quando l’attesa supera alcune ore2.
  5. Manipolare il tessuto perifollicolare, non il follicolo. Le pinze afferrano il manicotto di tessuto o il grasso sotto il bulbo, mai il bulge.
  6. Calibrare il sito ricevente sul graft. Un sito troppo piccolo obbliga a forzare l’inserimento; uno troppo grande favorisce l’espulsione (popping) e la crescita di graft in posizione non corretta.

Densità di impianto

Siti molto ravvicinati riducono la perfusione disponibile per ciascun graft. I dati di Mayer, riportati da Parsley e Perez-Meza, indicano una sopravvivenza del 97% a 10 graft/cm² e del 92% a 20 graft/cm², con valori più bassi a 30–40 graft/cm²; altri autori hanno riportato buoni risultati anche a densità superiori1. La densità sicura dipende quindi dalla vascolarizzazione del sito ricevente, dalla qualità dei graft e dall’esperienza dell’équipe, più che da un valore assoluto.

6.Medicina rigenerativa e trattamenti adiuvanti

Diverse strategie mirano a proteggere il graft durante la fase ischemica o a favorirne l’attecchimento. Uebel e colleghi hanno trattato i graft con plasma ricco di piastrine prima dell’impianto in 23 pazienti, osservando a un anno una densità di 18,7 unità follicolari/cm² contro 16,4 nell’area di controllo, pari a un incremento del 15,1%8. Altri studi di piccole dimensioni non hanno mostrato differenze apprezzabili1.

Soluzioni ipotermiche di tipo intracellulare, additivi energetici come l’ATP, antiossidanti e inibitori della sintesi di ossido nitrico hanno mostrato effetti favorevoli in modelli sperimentali o in piccole casistiche1,4. Nessuno di questi interventi ha ancora evidenze di livello sufficiente per essere raccomandato in modo sistematico. Nessun adiuvante compensa graft disidratati, schiacciati o fratturati.

7.Gestione del rischio e limiti anatomici

  • Disidratazione inavvertita. È il rischio più facile da prevenire: va controllata in ogni fase, soprattutto nei passaggi tra operatori.
  • Graft lasciati in attesa. Nelle sessioni lunghe va monitorato il tempo dei graft prelevati per primi; gli ultimi graft impiantati non devono essere quelli rimasti più a lungo in soluzione.
  • Scheletrizzazione eccessiva. Graft privati di tutto il tessuto perifollicolare sono più esposti a disidratazione e trauma6.
  • Sito ricevente compromesso. Cute cicatriziale, interventi precedenti, fumo e scarsa vascolarizzazione riducono la tolleranza alla densità elevata.
  • Misurazione dei risultati. La sopravvivenza va valutata a 12 mesi, con conte in aree marcate; le valutazioni fotografiche a distanza non distinguono la mancata crescita dalla crescita di capelli più sottili.

8.Tips & Tricks clinici dell’équipe medica

  • Il graft non tocca mai l’aria. Dalla cute alla soluzione e dalla soluzione al sito ricevente: ogni secondo di esposizione conta.
  • Lavorare per blocchi. Prelevare e impiantare in sequenze successive mantiene contenuto il tempo fuori dal corpo di ciascun graft.
  • Controllare i graft al microscopio. Valutare a campione integrità, lunghezza e presenza di fratture permette di correggere la tecnica di prelievo durante la procedura.
  • Pinze sul tessuto, non sul follicolo. La presa sul grasso perifollicolare protegge il bulge e il bulbo.
  • Inserimento senza forzare. Se il graft non entra con facilità, il sito va adattato: forzare l’inserimento significa schiacciare il follicolo.

— Impostazione metodologica dell’équipe di Clinica Pallaoro, Padova

9.Discussione critica e conclusioni

La sopravvivenza del graft è il risultato di molti fattori che si sommano: ciascuno, preso da solo, può produrre una perdita modesta, ma insieme possono ridurre in modo significativo il risultato finale. Le evidenze disponibili hanno limiti importanti. Molti dati derivano da colture in vitro, che misurano l’allungamento del fusto e non la ricrescita nel cuoio capelluto; altri da modelli animali, i cui valori assoluti non si trasferiscono direttamente all’uomo; altri ancora da studi clinici con pochi pazienti, spesso presentati a congressi o in pubblicazioni non indicizzate. Le definizioni di sopravvivenza e i tempi di valutazione variano tra gli studi.

Nonostante questi limiti, alcuni principi sono coerenti in tutti i lavori: evitare la disidratazione, ridurre il trauma meccanico, contenere il tempo fuori dal corpo e conservare al freddo quando le attese si prolungano. Le prospettive di ricerca riguardano soluzioni di conservazione più efficaci, strategie per sostenere il metabolismo del graft e studi clinici controllati con metodi di conteggio standardizzati. Fino ad allora, la variabile più importante resta il rigore con cui l’équipe applica questi principi in ogni fase della procedura.

10.Bibliografia scientifica annotata

  1. Parsley WM, Perez-Meza D. Review of factors affecting the growth and survival of follicular grafts. J Cutan Aesthet Surg. 2010;3(2):69-75. PMCRevisione dei fattori che influenzano la sopravvivenza del graft: tempo, temperatura, soluzioni, trauma, ischemia-riperfusione, densità e adiuvanti.
  2. Hwang SJ, Lee JJ, Oh BM, et al. The effects of dehydration, preservation temperature and time on the hair grafts. Ann Dermatol. 2002;14(3):149-152. DOIEffetti di disidratazione, durata e temperatura di conservazione sulla vitalità dei follicoli.
  3. Raposio E, Santi P. Effects of cooling micrografts in hair transplantation surgery. Dermatol Surg. 1999;25(9):705-707. PubMedNessuna differenza di sopravvivenza tra conservazione a 1 °C e a temperatura ambiente per 5 ore.
  4. Raposio E, Cella A, Panarese P, et al. Power boosting the grafts in hair transplantation surgery: evaluation of a new storage medium. Dermatol Surg. 1998;24(12):1342-1345. PubMedMezzo arricchito con ATP-MgCl e deferoxamina: maggiore sopravvivenza in coltura rispetto alla fisiologica.
  5. Kwack MH, Kim MK, You SH, et al. Comparative graft survival study of follicular unit excision grafts with or without minor injury. Dermatol Surg. 2021;47(5):e191-e194. DOISopravvivenza dei graft FUE in base al tipo di lesione minore, su modello murino.
  6. Seager DJ. Micrograft size and subsequent survival. Dermatol Surg. 1997;23(9):757-761. PubMedUnità follicolari intatte con tessuto perifollicolare contro singoli capelli rifilati: differenza netta di sopravvivenza.
  7. Kim JC, Choi YC. Regrowth of grafted human scalp hair after removal of the bulb. Dermatol Surg. 1995;21(4):312-313. Kyungpook National UniversityCapacità rigenerativa dei segmenti follicolari superiori in assenza del bulbo.
  8. Uebel CO, da Silva JB, Cantarelli D, Martins P. The role of platelet plasma growth factors in male pattern baldness surgery. Plast Reconstr Surg. 2006;118(6):1458-1466. PubMedTrattamento dei graft con plasma ricco di piastrine e densità follicolare a un anno.

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